近些年来，随着影像学技术的进展，二尖瓣及瓣下装置异常的深入认识，外科治疗肥厚型梗阻性心肌病的理念和策略也有所变化。
，阜外医院王水云、朱昌盛等就此梳理了文献，对肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣异常的患者相关手术策略进行了阐述。
作者介绍，室间隔肥厚所致左心室流出道狭窄产生二尖瓣收缩期前向运动（SAM）是引发左心室流出道梗阻，而突入左心室流出道的二尖瓣本身也参与了其中。
瓣叶冗长、乳头肌异常（包括增粗、前移）和异常腱索等二尖瓣异常均可导致或加重SAM、二尖瓣反流，甚至乳头肌异常本身可以导致中部梗阻。因此，手术矫治可能也涉及多方面。
二尖瓣处理策略
在不合并二尖瓣固有病变，足够的室间隔心肌切除可消除SAM相关二尖瓣反流。
有研究表明，肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣异常所致二尖瓣重度反流需行二尖瓣手术者首选二尖瓣修复，而非二尖瓣置换术。
1.二尖瓣前叶加宽
荷兰鹿特丹伊拉斯莫斯医学中心在肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣前叶面积＞12 cm2患者中实施室间隔心肌切除术联合二尖瓣前叶加宽。相关研究显示，这类手术术式（图1）消除或减轻 SAM 和二尖瓣反流具有良好的持久性。
还有学者在二尖瓣前叶加宽的基础上进一步联合后叶部分切除以使二尖瓣叶对合平面进一步后移（图2），降低 SAM 和二尖瓣反流发生率。不过样本量小，还需进一步证实。
2.切除- 折叠-松解
圣卢克- 罗斯福医学中心Balaram 等自1997年开始采用切除 - 折叠 - 松解术式治疗肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣前叶和乳头肌前移患者（图 3）。尽管报道的这种术式近远期疗效良好，但选择合适的患者很重要。
3.腱索切除
意大利学者在对轻度室间隔肥厚（≤19 mm）肥厚型梗阻性心肌病患者中采用室间隔心肌切除术联合腱索切除。
这些腱索均是通过术中超声和直视下探查连接到二尖瓣叶游离缘内侧的增粗、粘连或纤维化的腱索（图4）。结果显示，术后血流动力学明显改善。
4. 乳头肌重定位
克利夫兰诊所学者报道了22例HOCM 患者接受乳头肌重定位（图5）伴或不伴室间隔心肌切除的早期结果。
术后血流动力学改善相似，早期效果良好。此外，乳头肌重定位组术后无 1 例发生严重的传导阻滞，永久起搏器植入率低。
七年前二胎政策就已经全面开放，随着人口老龄化等问题的出现，现在国家已经开放三胎政策，但有三胎生育意愿的人却并不多，：“养不起。”毕竟这已经不是那个“只要饿不死，就往死里生”。
尤其是人到中年，鲜少有普通人愿意去冒着风险生二胎或三胎。可12年前却有一个60岁的母亲生下了一对双胞胎，，，既有人祝福，也有人唱衰。但说起她生下这对双胞胎的缘由，却是颇令人心酸的。
这个母亲叫盛某，她出生军人家庭，是一个五零后，从小接受良好的教育，一路读到大学，，毕业后在医院工作。后来经人介绍认识了门当户对的丈夫，两人琴瑟和鸣，感情深厚。
，少生优生的政策，盛某在30岁才生下长女，加上两人都是接受了高等教育，在单位工作的，就没有再生二胎的打算，只精心养育这个小棉袄。
盛某在医院工作，虽然繁忙，但对孩子的教育问题十分上心。，所以盛某从小就给女儿培养兴趣爱好，虽然没有琴棋书画样样精通那么夸张，但都略有涉猎。
最后女儿对钢琴最感兴趣，盛某夫妇就花大价钱买了钢琴，培养她的才艺。盛某的女儿也没有辜负父母的期望，一直乖巧懂事，顺利考入了大学，毕业后也有了自己的工作和家庭。
，盛某和丈夫也慢慢退休，等着享受含饴弄孙的天伦之乐。盛某也和女儿讨论过生死的问题，随着年龄的上升，她和老伴为了以后不给孩子们添负担，早就将“棺材本”准备好了，死后也不要风光大葬，简简单单就行。
谁知先赴黄泉的不是他们，而是女儿女婿。零九年的春节前一天，她和女儿还在家里拿出以前，下午亲自将女儿送上车，嘱咐他们注意安全，盼着初三再团聚。
谁知等来的是女儿女婿的死讯，原来当天回家后，盛某的女儿女婿因为长途开车，身体疲惫，忘记关煤气就睡着了，最后两人都煤气中毒死亡了。白发人送黑发人，盛某难以承受这样的剜心之痛，每晚都睡不着，经常拿着女儿的照片发呆。
女儿的死带走了她的生机，让她的人生陷。她翻看着女儿从小到大的照片，从蹒跚学步到亭亭玉立，回忆起她们相处的点点滴滴，一度绝望到自杀，幸好丈，才避免了悲剧。
为了不让她触景伤情，丈夫带她出去旅游散心，但回来之后，面对空荡荡的房间，盛某仍然会失声痛哭，这是一个母亲对孩子的爱和思念。
为了给自己找到一个活下去的希望，她决定再要一个孩子。但她已经59了，身体机能逐渐退化，没有了生育能力，只能采取人工辅助生殖技术，也就是试管婴儿。
但一个反对的就是丈夫，失去女儿他也同样心痛，他不想再失去妻子，高龄产子是要面临生命危险的。但盛某孤注一掷，一定要做，最后他也只能妥协，陪着她到处寻医问药。
经过一次次拒绝后，盛某终于说服了某医院的医生，帮她做试管婴儿。但只有一次机会，一旦失败，就不让她再尝试，因为她的年纪实在太大了，难以承受试管婴儿孕育过程中的痛苦。
幸运的是试管成功了，通过一系列的吃药、打针过程，她终于怀上了一对双胞胎。在妊娠期间，她比一般的孕妇更加艰难，高血压、肝腹水、低蛋白血、尿酸飙升等并发症一直伴随着她，把她折腾得每天坐立不安，。
最后盛某早产生下两个女儿，两个孩子因为早产的原因有些先天不足，一直大病小病不断，试管加上给孩子治病的钱，已经耗光了盛某夫妇的积蓄。福无双至，祸不单行，盛某的丈夫也因为照顾盛某和两个孩子，心力交瘁，病倒了，患上了偏瘫。
看到两个小天使的那一瞬间，盛某的确是开心的，激动的，有如获新生的喜悦。但随之而来就是巨大的经济压力，为了维持生活，盛某不得不开始想办法赚钱。
孩子出生一百天以后，她就开始全国各地到处飞，去做育儿讲座。怀孕生产已经耗掉了她半条命，，马不停蹄的工作赚钱。在同龄人已经，她不敢病，不敢老，，一个月辗转20，一年200多天都在外面，家里只能交给丈夫和保姆照顾，也失去了和女。
直到前年，给孩子们存下700万的教育资金后，她才敢停下脚步，弥补那些失去的陪伴。但是孩子已经十多岁，，她们隔着巨大的年龄差，。
那双胞胎的出生真的能冲淡失去大女儿的伤痛吗？盛某的答案是否定的，孩子的出生确实曾给她希望，但大女儿也是无可替代的，看到大女儿的照片她依旧会伤心，只是现在她的重心要放在两个小女儿身上，她也害怕自己老得太快，来不及呵护她们长大。
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其实不管是多大的年纪生孩子，最重要的是，三思而后行，对自己也对孩子负责。《民法典》第一千零五十八条规定，夫妻双方平等享有对未成年子女抚养、教育和保护的权利，共同承担对未成年子女抚养、教育和保护的义务。生儿不养才是最大的悲哀。
（涉及隐私，本案中人名均为化名，部，仅配合叙事。温馨提醒：尊重原创，请不要抄袭搬运和转载哦。）
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11月5日下午，武汉总医院生殖中心学科带头人、主任医师谢守珍在群内为网友答疑，网友提问不断，现将所提问题以及谢主任针对问题所做出的解答整理出来，供大家参考。
第一部分：试管婴儿
1、做试管多少钱？第一次三万左右，第二次呢？可以做双包胎吗？
谢主任答：
一次三万左右，如果有冷冻的胚胎，下次直接移植冻胚只需要付移植的费用就行了，大概几千左右。如果没有冷冻胚胎，需要重新启动周期，那费用比第一次少了检查费用。
2、我是多囊卵巢综合症，开年了想做试管。请问，我现在要注意饮食么？
谢主任答：
需要注意饮食，多囊的病人有部分体重偏胖，如果你偏胖的话最好注意一下饮食，适度锻炼，控制体重，对怀孕有一定的帮助。
谢主任答：
输卵管积水堵塞，是试管的适应症，但是如果积水量大，影响胚胎着床的话，最好手术处理积水，然后再考虑做试管。下次来我院可以把检查的片子带上过来看看积水的情况。费用都是一样的，三万左右。
4、促排后卵泡长得太快，七八天就夜针，卵泡会不会不熟呀？
谢主任答：
长太快胚胎质量不好，这样的情况也会有的，但是也不是绝对的。如果已经成熟，继续往后拖，对胚胎的质量也不好。
5、七月份试管，移植了两个，查血值小于2，是没着床吗？什么原因引起不着床？
谢主任答：
不着床的原因很多，主要与胚胎的质量，和宫腔的环境有关，这个也是生殖方面的难题。
6、谢主任，我在医院移植两次成功了，后来都胎停了，请问是什么原因导致的，要做什么检查？
谢主任答：
胎停的原因很复杂，有可能是胚胎本身质量不好，自然淘汰的过程，也有可能是有其他的原因导致的，可以查一下复发性流产全套。找一下原因，但也有一些病人，查完后是正常的情况，如果结果正常的情况下，我们建议你还是继续移植。
7、请问我老公弱精，人工授精可以吗？还是非要做试管啊？
谢主任答：
这个需要看一下弱精的严重程度，如果输卵管是通畅的，你老公轻度中度弱精，可以做人工授精。重度的，需要做试管。
8、今年37岁，打算生二胎。原来找陈博士看的，我卵泡和内膜都不好，输卵管扭曲、多囊，试孕三年没怀，请问做试管成功几率高吗？只有一个胚胎了，我想近一段移植，天气凉，影响成功率吗？
谢主任答：
三十五岁以上，试管的成功几率是降低的，如果内膜也不好，建议你多存几个胚胎后再移植，至少两个胚胎，移植单个胚胎成功几率低。成功几率与天气无关，近期成功几率都很高。
谢主任答：
这个因人而异，有些人不会出血，有的人会少量出血持续时间也不等，一般出血量不大，都是正常的。不需要担心，按照医生交代的时间进行检查就可以了。
谢主任答：
10、我的各项检查正常，准备做试管，现在在服妈富隆，请问后面做什么？
谢主任答：
通知你什么时候做检查？一般是口服16天后准备降调，不知道你用的什么方案？妈富隆的服用周期，因病情而异。
11、请问我患有多囊卵巢综合症，此次试管成功，生完宝宝后，要如何治疗呢？
谢主任答：
多囊无法治愈，如果你有冷冻的胚胎，可以直接移植冻胚生二胎。多囊又偏胖的病人，要注意控制体重，监测血糖，这类病人以后有高血压以及糖尿病的危险因素。多囊对其他方面也没有太大的影响。
12、移植后有什么注意事项吃？什么有利于着床?
谢主任答：
注意休息，放松心情，不要过分紧张。正常饮食就可以了，可以吃适当吃一些优质蛋白类的食物。着床和吃什么没有直接关系。
13、我取卵没移鲜胚，谢医生让第二次月经去移植！但第二月经推迟还没来怎么办？月经推迟是不是卵巢没恢复好啊？那对当月移植有影响吗？
谢主任答：
你平时月经是否规律？如果之前也有这样的情况，可以先等几天，超过四十天不行经，来医院就诊，检查一下激素。一般对移植冷冻胚没有影响，冻胚的成功，主要与宫腔内膜的环境有关。
谢主任答：
一般成功几率百分之五十左右，如果当天取精子质量较差，可能百分之四十左右。二代试管比第一代多四千左右。
15、我今年33岁，有一个女儿，想生第二胎可是2009有一次宫外孕，切除一边输卵管。半年后又怀孕了可是胎停了，一年后又怀双胞胎一个在宫内一个在宫外，所以两边输卵管都切除了，您说我现在这种情况做试管成功率高吗?
谢主任答：
你这种情况只能做试管。三十三岁如果卵巢功能正常，怀孕的几率还是较高的。建议你来月经见红第三天，来医院检查一下卵巢功能。
16、我今年移植了两次，为什么都胎停了，是什么原因导致的，这样太痛苦了，我想让谢主任帮我找一下原因，下次做以前要做什么检查？
谢主任答：
很大一部分的情况下，无法找出原因。当然你可以做一下与流产相关的检查，排出一下其他的情况。我们也很理解你的痛苦，但是这也是生殖方面的难题，目前无法完全解答，可能胚胎本身不好，或是宫腔环境不好都有可能，说不定下次你就成功了，要有信心。
17、我今年38岁了，从末怀过，检查是不全纵隔子宫，10年在同济用宫腔镜和腹腔镜做过手术，但切割得并不理想，术后三年也一直没怀上。今年做了试管也没成功，请问谢主任我这样做试管还有希望吗？谢谢！
谢主任答：
你的年纪有点偏大，卵巢功能不知道怎么样？你做试管取了多少卵，配了多少胚胎？纵膈子宫也分很多情况，有部分人不做手术也可以自然怀孕，有部分人纵膈为膜性，手术比较容易做，还一部分人，纵膈很厚为肌性，切割太深，也会导致子宫受损，切割太浅可能手术不完全，不知道你现在宫腔情况怎样？内膜的厚度如何？
18、输卵管积液对试管婴儿的影响有多大？必须切除才可以吗？
谢主任答：
少量的输卵管积液，也无宫腔返流，可以不用处理，如果积液量较大，会影响卵巢的功能，如果有宫腔返流的情况，会有胚胎的毒性，影响胚胎的着床，这种情况最好切除以后移植。
19、雌激素低会影响怀孕吗？月经现在量蛮少，这个有关系吗？这个会影响试管的成功率吗？
谢主任答：
雌激素的水平在一个月经周期的不同时段都是不一样的，它是变化波动的，你所说的雌激素低是在哪个时期查的？月经量少，要问有没有宫腔操作史，现在多大年纪？如果是宫腔粘连引起的月经量减少，当然会影响成功率，你最好来医院做系统检查。
20、请问取卵后如何预防腹水？是卵取得越多就越容易发生腹水吗？
谢主任答：
一般卵取得越多，雌激素水平越高，越容易发生过激。医生会根据你的情况采取预防措施，有些病人取卵前后打点滴，就是为了预防腹水的，你自己可以多吃些利尿和高蛋白的食物，比如冬瓜，西瓜，瘦肉类的食物。
21、准备移植但月经推迟，吃黄体铜催月经对移植有影响吗？
谢主任答：
如果是准备移植冻胚的用黄体酮行经后，我们会给药让你准备内膜，只要内膜和激素较好，就不影响移植成功率。
22、我在武总做的试管，现在六个月了，自身有大三阳，想问下谢主任母体和宝宝什么时候打预苗？
谢主任答：
23、我生育过一个孩子，无流产。老公重度弱精试管成功，现在三个月了，双胎。害怕会胎停育，请问胎停机会有多大？
谢主任答：
你已经怀孕了就放松心情，胎停无法预防，你过分紧张，反而对胎儿不好。在我们中心做试管很多怀双胎的患者均已顺利分娩，所以你也不要过分紧张担忧。
24、试管二次移植成功，没有胎心，清宫术后，多久才能再去做？
谢主任答：
一般休息两个周期，如果有冷冻的胚胎，可以从第三次来月经开始准备内膜。如果没有冷冻胚胎，启动的时间要根据抽血和b超的结果来定！
QQ:1095131313；1494692244
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