乳腺癌发病率逐年上升
上海发病率48/10万,位居女性恶性肿瘤之首
病因
尚不很清楚
某些遗传易患性 （p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌
内分泌病因
女性激素 E2的作用
其它因素
妊娠、 哺乳、乳腺良性病变、
饮食和营养状况 （高脂肪、肥胖） 、
电离辐射、乳腺瘢痕
影响预后的几个关键因素
淋巴结
(-) 10年生存率 84.2% 68%(全国十家)
(+) 1~3 10年生存率 60.8% 40.6%
(+) 4~6 10年生存率 48.5% 30.4%
(+) 7 10年生存率 26.8 13.2%
原发癌大小
肿瘤大小作为独立的预后因子在淋巴结(+)的病例中,对预后影响尤大,而淋巴结(-)的病例中影响较小
原发癌大小与淋巴结转移5年生存率(%)
淋巴结 2CM 2~5CM 5CM
全组 93.6 78 55.1
(-) 96.7 89.3 74.3
(+)1~3 84.9 78.4 51.5
(+)4~6 80 77.8 44.8
(+)7 77.6 50.9 34.9
肿瘤组织学及分级
组织学类型
非浸润性癌
导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS）
小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）
早期浸润性癌 Infiltrating Carcinomas
早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌
浸润性特殊癌
乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌、
浸润性非特殊癌
浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌
此型是乳腺癌中最常见的类型，占80％。
乳腺癌的组织学类型是影响预后的重要因素之一
非浸润性癌预后最好
早期浸润性癌次之
浸润性特殊型癌尚可
浸润性非特殊型癌则差
10年生存率依次(%) 83.8 78.0 62.8 39.5
特殊型癌中
小管癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液癌、乳头状癌10年生存率较高
依次（%） 100 69.4 67.5 63.6
非特殊型癌中
浸润性小叶癌 硬癌的预后最差
10年生存率仅 34.7% 35.9%
乳腺癌组织学分级与预后关系密切
组织学Ⅰ级10年存活率 56.6%
组织学Ⅱ级10年存活率 35.2%
组织学Ⅲ级10年存活率 29.0%
血管淋巴管有癌栓则预后坏
§激素受体
雌激素受体(ER) 孕激素受体(PR)
一般认为激素受体阳性者较阴性者预后好
重要的价值选择内分泌药物治疗乳腺癌
§Her-2/neu(c-erbB-2)基因
Her-2基因定位于１７号染色体
是乳腺癌常用的基因标志物之一
Her-2基因扩增或过度表达预示预后不良
Her-2（＋＋） FISH CASH 检测（＋）
靶向治疗
Hercipertin(赫赛汀）
组织蛋白酶Ｄ（Cathepsin-D,CathD)
降解细胞基底膜，细胞间基质促进肿瘤浸润
高表达预后差
DNA倍体及细胞增殖指数
异倍体５年生存率５５％ 二倍体８２％
增殖细胞核抗原（PCNA）ki67
EGFR基因（表皮生长因子受体基因）Her-１基因
血管生成因子
热休克蛋白（HSP）
也受雌激素调节，高表达复发增高
P53抑癌基因 （＋） P53突变，预后差
乳腺癌
依然是以手术为主的综合治疗
§外科治疗
乳腺癌不完全是限于乳房的病变，而是全身性质的放疗达到与根治性手术相同的生存率
仍有人选择全乳切除
害怕残余组织的复发
不愿接受５－６周的术后放疗
多中心病灶出现在乳腺不同象限
§保乳治疗的指证
1998年 美国外科医师协会、放射治疗医师协会、病理医师协会、肿瘤外科协会
联合公布乳腺癌保乳治疗处理规范
§（一）保乳治疗的评估因素
1、年龄不是主要因素，生理年龄和肌体并存的一些疾病更为重要。皮肤、乳头凹陷不作为禁忌证。
2、钼靶摄片 保乳与否的必备条件。是否多中心病灶，了解对侧乳房情况。
3、切除标本病理检查 组织类型不影响局部控制效果，切缘必须阴性，再次切除切缘阳性行根治术。
4、患者自身的要求和愿望
§（二）保乳治疗的绝对和相对禁忌证
1、绝对禁忌证
（1）原发病灶，且位于乳房不同象限；或钼靶片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征。
（2）患侧乳腺曾接受放射治疗
（3）妊娠是放疗的绝对禁忌证，但可以在妊娠后期行保乳手术，分娩后行放疗
（4）切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性
相对禁忌证
（1）胶原血管病变、硬皮病、活动性系统性红斑狼疮等不适合放疗者
（2）乳腺同一象限的多原发肿瘤及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶
（3）小乳房、肿瘤大手术后美观受到影响。一般认为肿瘤大于3CM不适合保乳（中国医师提出）
其他相关因素
（1）临床或病理有腋淋巴结转移者：欧美不作为禁忌，我国仍主张腋淋巴结临床阴性者保乳
（2）保乳手术与放疗之间再次评估，复发危险存在差异是可能的
（3）放射治疗不增加照射部位和未照射部位第二原发肿瘤的发生机会
（4）肿瘤部位不影响治疗方式的确定
（5）有家属史的不是保乳禁忌
（6）远处转移危险性高仅提示需全身性辅助治疗而非保乳禁忌
§新辅助治疗
局部晚期 腋窝淋巴结肿大融合
空芯针穿刺明确病理和免疫组化
新辅助治疗３－４个周期，观察肿瘤缓解情况，进一步决定后续治疗方案：保乳手术、全乳切除，更改新辅助治疗方案。
§乳腺癌新辅助化疗
优点
1、提供了尽可能早的系统性治疗，使肿瘤的远处转移灶得到更早更有效治疗
2、使原发病灶及区域淋巴结降期，使原先不能手术的肿瘤得以根治性手术
3、降期作用使患者更多的接受保乳根治手术
4、根据反应预测生存率，新的有效的预测指标之一
5、可能提高乳腺癌患者长期生存率
6、提供可贵的体内肿瘤化疗敏感信息，为术后辅助化疗方案的选择提供依据
7、使细胞毒性药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤内部，避免由于术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织中化疗药浓度
8、抑制手术后微转移肿瘤细胞的快速生长
9、抑制手术中肿瘤细胞的转移性
10、提供了极佳的化疗药物疗效评估的生物学模型
缺点
1、20%的乳腺癌对新辅助化疗不敏感，延误局部治疗时机
2、使区域淋巴结降期，失去区域淋巴结转移情况这一乳腺癌最重要的预后信息
3、原发病灶缩小、甚至完全消失，从而使对乳腺癌手术标本进行肿瘤生物学预后因素的分析造成困难
4、乳房肿块针吸活检等诊断的假阳性结果而造成不必要的细胞毒性药物治疗
§辅助化疗
NCCN（美国国家综合癌症网）指南
低危的腋淋巴结阴性：
CMF*6
AC*4~6 or EC*4~6
有高危复发因素的腋淋巴结阴性：
CAF*6 or CEF*6
TC*4 （多西他赛）
腋淋巴结阳性：
AC*4→T*4 (序贯紫杉醇）
FEC*3 →T*3
TAC*6 （多西他赛）
密集化疗（两周方案）：
AC*4 →T*4 (紫杉醇)
A → T → C (紫杉醇)
§含曲妥珠单抗的辅助化疗
AC →T+H （紫杉醇）
T+H →FEC （多西他赛）
THC （多西他赛／卡铂／曲妥珠单抗）
化疗序贯曲妥珠单抗
AC →T+H （多西他赛）
§乳腺癌的内分泌治疗：
ER（+）50%—60%对内分泌治疗有效
ER、PR均（+）75%对内分泌治疗有效
一旦有效，长期维持
手段多样、较少多药耐药，选择余地大
三苯氧胺 一线用药 推荐剂量 10MG BID 口服
机制：和雌激素竞争作用于ER，半衰期7天
疗程 5年
不良反应：潮热、阴道分泌物增加、血栓
栓塞、白内障、子宫内膜癌
增加子宫内膜癌的发生率仅为减少对侧乳
腺癌发生率的一半
新一代抗雌激素药物：
托瑞米芬、雷洛昔芬、对雌激素受体有选择性。
尚无证据以上任何一种药物优于三笨氧胺
§芳香化酶抑制剂
机制：
素向雌激素的转变，需要芳化酶作用。
代表药物：
阿那曲唑 瑞宁得
来曲唑 氟隆
依西美坦 阿诺新
可逆性卵巢功能去势药物：
诺雷得
§针对Her-2/neu(c-erbB-2)基因过度表达的分子靶向治疗的药物：
曲妥珠单抗（赫赛汀）
拉帕替尼（小分子口服药物，尚未上市）
贝伐单抗（阿伐斯汀 主要针对血管表皮因子过度表达 尚未上市）
§三阴性乳腺癌：
ER、PR（－）
Her-2/neu(c-erbB-2)基因不表达
该类乳腺癌预后很差，目前没有治疗的规范
一般还是推荐必须含蒽环类和紫杉类的化疗
§放射治疗：
保乳手术者
腋窝淋巴结转移超过４枚包括４枚者
一般做四周的照射
有些病例可能需要６周的照射
§功能康复
运动功能
血液及淋巴循环
神经功能
§功能锻炼方法
第一阶段
手术后一天 握拳运动—指关节锻炼
手术后2-3天 旋腕运动—腕关节练习
手术后4—5天 肘关节曲伸运动
手术后6—7天 肩关节练习
第二阶段
器械锻炼
第三阶段
康复室全身综合练习 手术后14天开始
§注意事项
锻炼不要操之过急,循序渐进
上举运动保持脊柱直立
伤口不愈、淤血、积液不等于功能锻炼禁忌
§随访
第一年 每三个月一次门诊
第二年 6个月一次
5年后每年一次
内容：查体，血液学检查，影象学检查